1.
Общие положения
1.1. Положение о психолого-педагогическом консилиуме (далее Положение) регулирует деятельность психолого -педагогического консилиума
муниципального автономного дошкольного образовательного учреждения
«Детский сад «Звездочка» (далее -Учреждение).
1.2. Психолого - педагогический консилиум (далее - ППк) является одной
из форм взаимодействия специалистов в целях создания оптимальных условий
обучения, развития, социализации и адаптации обучающихся посредством
психолого - педагогического сопровождения.
1.3. ППк в своей деятельности руководствуется Конвенцией (ЗОН о правах
ребенка, Федеральным законом от 29.12.2012 № 273 - ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации», действующим законодательством Российской
Федерации и Ямало-Ненецкого автономного округа, настоящим Положением,
Уставом Учреждения, договором между Учреждением и родителями (законными
представителями) воспитанника.
1.4. Порядок открытия и контроля деятельности ППк определяются
приказом заведующего.
2. Цели, задачи, функции и принципы деятельности ППк.
2.1. Задачами ППк являются:
2.1.1. выявление трудностей в освоении образовательных программ,
особенностей в развитии, социальной адаптации и поведении воспитанников для
последующего принятия решений об организации психолого-педагогического
сопровождения;
2.1.2. разработка
рекомендаций
по
организации
психолого-педагогического сопровождения;
2.1.3. консультирование участников образовательных отношений по
вопросам актуального психофизического состояния и возможностей
воспитанников; содержания и оказания им психолого-педагогической помощи,
создание специальных условий получения образования;
2.1.4. контроль за выполнением рекомендаций ППк.
3. Организация деятельности ППк.
3.1. ППк создается на базе Учреждения приказом заведующего при
наличии соответствующих специалистов.
3.2. Персональный состав ППк утверждается приказом заведующего и
включает в себя постоянных и временных членов:
• постоянные члены ППк присутствуют на каждом заседании, участвуют в его
подготовке, последующем контроле выполнения рекомендаций. Постоянными
членами
ППк
являются:
заместитель
заведующего
по
воспитательно-методической работе (председатель ППк), воспитатели,
педагог-психолог, учитель-логопед, социальный педагог;
• временными членами ППк являются лица, приглашенные на конкретное
заседание: родитель (законный представитель), воспитатель, представляющий
воспитанника на ППк, воспитатели групп компенсирующей и комбинированной
направленностей.
3.3. Постоянные члена ППк присутствуют на каждом заседании, участвуют

в его подготовке, последующем контроле за выполнением рекомендаций.
3.4. ППк осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом
Учреждения и данным Положением.
3.5. Общее руководство ППк возлагается на заместителя заведующего по
воспитательно-методической работе. Он является председателем ППк.
3.6. Председатель ППк:
- организует деятельность ППк;
- информирует членов ППк о предстоящем заседании не позже чем за
14 дней до его проведения;
- организует подготовку и проведение заседания ППк; ставит в
известность родителей (законных представителей) и специалистов ППк о
необходимости обсуждения проблемы ребенка; контролирует выполнение
решений ППк.
3.7. Ответственность за организацию и результаты деятельности ППк несет
заведующий.
3.8. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках
основного рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в
соответствии с реальным запросом на обследование детей с ограниченными
возможностями здоровья и/или состояниями декомпенсации. Материальное
стимулирование специалистов ППк осуществляется в пределах единого фонда
оплаты труда.
3.9. В ППк ведется документация согласно приложению 1.
3.10. Ход заседания ППк фиксируется в протоколе (приложение 2).
3.11. Коллегиальное
решение
ППк,
содержащее
обобщенную
характеристику
воспитанники
и
рекомендации
по
организации
психолого-педагогического сопровождения, фиксируется в заключении
(приложение 3). Заключение подписывается всеми членами ППк в день
проведения заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями,
которые
являются
основанием
для
реализации
психолого-педагогического сопровождения обследованного воспитанника.
3.12. Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения родителей
(законных представителей) в день проведения заседания.
3.13. В случае несогласия родителей (законных представителей)
воспитанника с коллегиальным заключением ППк они выражают свое мнение в
письменной форме в соответствующем разделе заключения ППк, а
образовательный процесс осуществляется по ранее определенному
образовательному маршруту в соответствии с федеральным государственным
образовательным стандартом.
3.14. Коллегиальное
заключение
ППк
доводится
до
сведения
педагогических работников, работающих с воспитанником, и специалистов,
участвующих в его психолого-педагогическом сопровождении, не позднее трех
рабочих дней после проведения заседания.
3.15. При
направлении
воспитанника
на
территориальную
психолого-медико-педагогическую
комиссию
(ТПМПК)
оформляется
представление ППк (приложение 4).
Представление ППк на воспитанника для представления в ТПМПК выдается
родителям (законным представителям) под личную подпись.

4. Режим деятельности ППк.
4.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется реальным
запросом учреждения на обследование и организацию комплексного
сопровождения воспитанников в соответствии с графиком проведения заседаний.
4.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые,
проводятся под руководством председателя ППк.
4.3. Плановые ППк проводятся не реже одного раза в полугодие.
4.4. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк ставит в
известность членов ППк, родителей (законных представителей) ребенка о
необходимости обсуждения проблемы ребенка, организует подготовку и
проведение заседания ППк.
4.5. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках
основного рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в
соответствии с планом заседаний ППк, а также запросами участников
образовательных отношений на обследование и организацию комплексного
сопровождения воспитанников.
4.6. Обследование ребенка специалистами ППк осуществляется по
инициативе родителей (законных представителей) или специалистов Учреждения
с письменного согласия родителей (законных представителей) (приложение 5).
4.7. На период подготовки к заседанию ППк и последующей реализации
рекомендаций, ребенку назначается ведущий специалист (воспитатель или другой
специалист), проводящий коррекционно-развивающую работу, отслеживающий
динамику развития ребенка и выходящий с инициативой повторных обсуждений
на заседаниях консилиума.
4.8. По результатам обследований каждым специалистом составляется
заключение, и разрабатываются рекомендации. На заседании ППк обсуждаются
результаты обследования ребенка каждым специалистом, составляется
коллегиальное заключение ППк.
4.9. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в
обсуждении результатов освоения содержания образовательной программы,
комплексного обследования специалистами ППк, степени социализации и
адаптации воспитанника.
5. Содержание рекомендаций ППк по организации психологопедагогического сопровождения воспитанников
5.1. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанников с ограниченными возможностями здоровья
конкретизируют, дополняют рекомендации ТПМПК и могут включать в том
числе:
- разработку адаптированной основной образовательной программы;
- разработку индивидуального учебного плана на воспитанника;
- предоставление услуг тьютора, ассистента (помощника), оказывающего
воспитаннику необходимую техническую помощь, услуг по сурдопереводу,
тифлопереводу, тифлосурдопереводу (индивидуально или на группу
воспитанников);
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компитенции Учреждения.

5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанника, испытывающего трудности в освоении основных
образовательных программ, развитии и социальной адаптации могут включать в
том числе:
- проведение
групповых
и
(или)
индивидуальных
коррекционно-развивающих и компенсирующих занятий с воспитанниками;
- разработку индивидуального маршрута на воспитанника;
- профилактику асоциального (девиантного) поведения воспитанника;
- другие
условия
психолого-педагогического
сопровождения
воспитанников в рамках компетенции Учреждения.
5.3. Рекомендации
по
организации
психолого-педагогического
сопровождения воспитанников реализуются на основании письменного согласия
родителей (законных представителей).

Документация ППк
Приложение 1
1. Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов ППк;
2. Положение о ППк;
3. График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
4. Журнал учета заседаний ППк и воспитанников, прошедших ППк по форме:
№

Дата
к по форме:

Тематика заседания*

Вид
консилиума
(плановый/внеплановы)

* - утверждение плана работы ППк; утверждение плана мероприятий по выявлению
воспитанников с особыми образовательными потребностями; проведение комплексного
обследования воспитанника; обсуждение результатов комплексного обследования;
обсуждение результатов образовательной, воспитательной и коррекционной работы с
воспитанником; зачисление воспитанника на коррекционные занятия; направление
воспитанников на ТПМПК; составление и утверждение индивидуальных образовательных
маршрутов (по форме определяемой образовательной организацией); экспертиза
адаптированных основных образовательных программ 00; оценка эффективности и анализ
результатов коррекционноразвивающей работы с воспитанниками и другие варианты
тематик.
5.Журнал регистрации коллегиальных заключений психолого-педагогического консилиума по форме:
№

ФИО
воспитанника,
группа

Дата
рождения

Инициатор
обращения

Повод
обращения в
ППк

Коллегиальное
заключение

Результат
обращения

6. Протоколы заседания ППк;
7. Карта развития воспитанника, получающего психолого-педагогическое сопровождение (В карте
развития находятся результаты комплексного обследования, характеристика или педагогическое
представление на воспитанника, коллегиальное заключение консилиума, копии направлений на
ТПМПК,
согласие
родителей
(законных
представителей)
на
обследование
и
психолого-педагогическое сопровождение ребенка, вносятся данные об обучении ребенка в группе,
данные по коррекционно-развивающей работе, проводимой специалистами психолого-педагогического сопровождения. Карта развития хранится у председателя консилиума и выдается
педагогам и специалистам, работающим с воспитанниками).
8. Журнал направлений воспитанников на ПМПК по форме:
№
Дата
Цель
Причина
Отметка о получении
ФИО
п/п
воспитанника,
рождения
направления
направления направления родителями
группа
Получено: далее перечень
документов, переданных
родителям (законным
представителям) Я, ФИО
родителя (законного
представителя) пакет
документов получил(а)
« » 20 г
Подпись: Расшифровка:

Приложение 2

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ
ГОРОДА НОВЫЙ УРЕНГОЙ
муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение

«ДЕТСКИЙ САД «ЗВЕЗДОЧКА»
мкр. Мирный, дом 7, корп 3., г. Новый Уренгой, ЯНАО, 629303
Телефон (Факс) 8(3494)973914
E-mail: zvezdochkads@nur.yanao.ru
_____________________

____________№________
Протокол заседания психолого-педагогического консилиума
наименование ОО
№ ______от «___» ____ ____20____г.
Присутствовали: И.О. Фамилия (должность в 00, роль в ППк), КО. Фамилия (матъ/отец ФИО
обучающегося).
Повестка дня:
1 ........

2........
Ход заседания:
1........

2........
Решение ППк:
1........
2........
Приложения (характеристики, представления на воспитанника, результаты продуктивной
деятельности воспитанника, копии рабочих тетрадей, рисунки):
1.......
2........
Председатель ППк ___________________________________ И.О. Фамилия
Члены ППк:
И.О. Фамилия
И.О. Фамилия
Другие присутствующие на заседании:
И.О. Фамилия
И.О.

Приложение 3
ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ
ГОРОДА НОВЫЙ УРЕНГОЙ
муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«ДЕТСКИЙ САД «ЗВЕЗДОЧКА»
мкр. Мирный, дом 7, корп 3., г. Новый Уренгой, ЯНАО, 629303
Телефон (Факс) 8(3494)973914
E-mail: zvezdochkads@nur.yanao.ru

_____________№_________
Коллегиальное заключение психолого - педагогического консилиума
Дата «__ »_____________ 20 __ года
Общие сведения
ФИО воспитанника:________________________________________
Дата рождения воспитанника: ______________________________
Образовательная программа: _______________________________
Причина направления на ППк:______________________________
Коллегиальное заключение ППк
Выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии, обучении,
адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах, необходимых для решения этих трудностей,
включая определение видов, сроков оказания психолого-медико-педагогической помощи.
Рекомендации педагогам
Рекомендации родителям
Приложение:(планы коррекционно-развивающей работы, индивидуальный
образовательный маршрут и другие необходимые материалы):
Председатель ППк ______________________________ И.О. Фамилия
Члены ППк:
И.О. Фамилия
И.О. Фамилия
С решением ознакомлен(а) ___________________ /_________________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен(а)______________________/ __________________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен(а) частично, не согласен(на) с пунктами:________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________/_______________________________________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

Приложение 4

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НОВЫЙ УРЕНГОЙ

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ
Ул. Индустриальная, 4, г. Новый Уренгой, ЯНАО, 629307
Телефон: (3494) 22-16-75. Факс: (3494) 22-15-01.
E-mail: edu@nur.yanao.ru

3.11. ПРОТОКОЛ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
Дата обследования____________________

Общие сведения
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Адрес
Откуда поступил (ОО)
Кем направлен на обследование
Цель обращения, жалобы
Сведения о семье
Краткие сведения о родителях (возраст, образование, место работы)
Мать
Отец
Сведения о приёмных родителях или опекунах:

Социальный статус семьи: неблагополучная / благополучная
Наличие инвалидности у ребенка: есть/ нет / оформляется;
у родителей: есть / нет

Анамнестические сведения
Особенности раннего развития
Перенесенные заболевания

Результаты медицинского обследования

Соматическое состояние

№_________________

Неврологическое состояние, особенности моторики
Психическое состояние

Заключение ФГУ «ГБ МСЭ по ЯНАО»
Данные дополнительных обследований (отоларинголога, офтальмолога и др.)

Результаты психологического обследования
Поведение ребёнка в процессе обследования
Преобладающий фон настроения
Особенности эмоционально-волевой сферы

Знания и представления об окружающем мире

Ориентированность в пространстве и времени

Особенности развития психических процессов (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи)

Общая характеристика деятельности, сформированность регуляторных функций (темп, устойчивость,
целенаправленность деятельности)
Понимание отвлеченного смысла, пословиц, метафор

Результаты логопедического обследования
Родной язык

Моторика
Устная речь:
Звукопроизношение

Фонематическое восприятие
Лексико-грамматический строй
Словарный запас

Связная речь
Письменная речь:
Чтение
Письмо

Результаты педагогического обследования
Знания и навыки по программному материалу

Речевая деятельность

Сформированность навыков продуктивной/учебной деятельности

Обучаемость

Обученность

Социально-бытовая адаптация и установки

Общее заключение
1. Выводы о наличии либо отсутствии у ребенка особенностей в физическом и (или)
психическом развитии и (или) отклонений в поведении:

2. Особые образовательные потребности ребенка (характеристика создания необходимых специальных условий
обучения, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов):

3. Форма получения образования, образовательной программы:

4. Указание рекомендованного ФГОС для обучающихся
адаптированной основной общеобразовательной программы:

необходимого

варианта

Рекомендации:
1.
Организация коррекционной работы (формы и методы психолого-медико-педагогической
помощи):

2.

Предоставление технических специалистов – ассистентов (тьюторы, педагогические и иные работники,
имеющие необходимый уровень образования и квалификации для каждой занимаемой должности):

Руководитель ТПМПК
Члены ТПМПК
Детский психиатр
Педиатр
Дефектолог
Психолог
Логопед
Педагог
Др. специалисты

__________________________/________________________________

____________________________/___________________________________
____________________________/___________________________________
____________________________/___________________________________
____________________________/___________________________________
____________________________/___________________________________
____________________________/___________________________________
____________________________/___________________________________

3.1. Направление
психолого-педагогический консилиум

(полное наименование образовательной организации)

направляет ____________________________________________________________________
(ф.и.о. и дата рождения ребенка)

на обследование специалистами территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии с целью (в связи с) _____________________________________________________
(указать причину)

Приложение:
(перечень документов, представленных в ТПМПК)
- заявление от родителей (законных представителей) на проведение обследования ребенка;
- свидетельство о рождении ребенка (копия) (оригинал предъявляется на заседании комиссии);
- выписки из протоколов психолого-педагогического консилиума (при наличии);
- выписка из истории развития ребенка;
- педагогическое представление на воспитанника (обучающегося) (при наличии);
- психологическое представление (при наличии);
- представление учителя-логопеда (при наличии);
- представление учителя-дефектолога (при наличии);
- представление социального педагога (при наличии);
- результаты самостоятельной деятельности ребенка (при наличии);
- результаты предыдущих обследований ТПМПК (копия) (при наличии);
* справка об инвалидности (копия) (при наличии).

Председатель ППк

_____________ / ___________________________________
(подпись)

М.П.

(расшифровка подписи)

Руководителю территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
___________________________________________
___________________________________________
__________________________________
(ф.и.о. родителей (законных представителей)

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
____________________________
(адрес фактического проживания)

___________________________________________
_________________________________________
(телефоны)

3.2. Заявление от родителей (законных представителей)
Прошу обследовать
моего ребенка _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
(ф.и.о. и дата рождения ребенка)

специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных Департаментом образования
Администрации города Новый Уренгой территориальной психолого-медико-педагогической комиссией, а
также персональных данных несовершеннолетнего _______________________________________________
с целью организации образования ребенка, которому являюсь___________________________________
(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

Цель представления ребенка на обследование:_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Поставлен (а) в известность о необходимости представления следующих документов:
-

свидетельство о рождении ребенка (копия) (оригинал предъявляется на заседании комиссии);
выписки из протоколов психолого-педагогического консилиума (при наличии);
выписка из истории развития ребенка;
педагогическое представление на воспитанника (обучающегося);
психологическое представление (при наличии);
представление учителя-логопеда (при наличии);
представление учителя-дефектолога (при наличии);
представление социального педагога (при наличии);
результаты самостоятельной деятельности ребенка (при наличии);
результаты предыдущих обследований ТПМПК (копия) (при наличии);
* справка об инвалидности (копия) (при наличии).

Обследование проводится только в присутствии родителя (законного представителя) ребенка
Мать
Паспорт серия

N

выдан

Отец
Паспорт серия

N

выдан

Адрес прописки:
Телефон:

"___" ____________ 20__ г.
Подпись родителя (законного представителя) _______________/______________________
(расшифровка подписи)

3.3/1. Выписка из заключения
психолого-педагогического консилиума дошкольной образовательной организации
от "_____" __________ 20___ г.
Ф.И. О._________________________________________________________________________________
Дата рождения__________________ Возраст__________________________________________________
Домашний адрес _________________________________________________________________________
Родной язык ребенка
Группа (направленность) _____________________________________________________________
Срок коррекционной работы в образовательной организации______________________________________
Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пропуски __________________, из них по болезни _________________________________________
Усвоение программы
Особенности поведения, общения

Заключение воспитателя
Заключение учителя-логопеда
Заключение педагога-психолога
Коллегиальное заключение

Руководитель образовательной организации _______________/_______________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.
Председатель
психолого-педагогического консилиума _____________/_______________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены психолого-педагогического консилиума (фамилия, имя, отчество, должность)
1.
2.
3.
4.
5.
Подпись родителя (законного представителя) _______________/________________________

(расшифровка подписи)

3.4/1. Характеристика обучающегося
(для посещающих дошкольные образовательные организации)
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
Группа (направленность) ________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________Возраст_____________________________________________
Срок пребывания в данном ДОО_______________ в каком возрасте поступил _____________________
Соматическое здоровье: а) болеет редко; б) часто болеет простудными заболеваниями;
в) имеет хронические нарушения здоровья; г) плохо ест; д) трудно засыпает и беспокойно спит;
е) иное (указать)___________________________________________________________________________
Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая;
д) иное (указать)_________________________________________________________________________
Социально-бытовые навыки: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформированы; в) не
сформированы (указать какие) _________________________________________________________________
Особенности игровой деятельности: а) игра соответствует возрасту; б) игра соответствует более
раннему возрасту; в) преобладает манипулятивная игра; г) игра отсутствует; д) иное (проявляет ли

интерес к новым игрушкам (стойкий, кратковременный, избирательный, адекватно ли
использует игрушку); характер индивидуальной игры (манипуляции, процессуальная игра, наличие
элементов сюжета, сюжетно-ролевая игра, использование предметов-заместителей).
Оречевление игровых действий; умение подчиняться игровым правилам)
Основные трудности, отмечаемые в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в)
предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, малоконтактен со взрослыми и детьми; д) конфликтен; е) иное

(положение в коллективе: популярность, внушение опасений, самостоятельность
доминантность, поведение по отношению к отдельным лицам: к родителям, братьям и сестрам,
сверстникам, старшим и младшим, больным, к другому полу, способ установления
контакта)_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Моторика: а) соответствует возрасту; б) общая моторная неловкость, неуклюжесть, двигательные
недостатки; в) преимущественные недостатки мелкой моторики, (какую деятельность затрудняют); г) иное
(указать) (общая двигательная расторможенность, сформированность движений, чувства равновесия, нарушения
осанки., стереотипные и навязчивые движения, ведущая рука, согласованные действия рук,точность движений,
лишние движения, дифференцированные движения, способность к работе на листе бумаги)

Память (проблемы): а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро
запоминает и быстро забывает; г) иные (проблемы быстрота и прочность запоминания;
что

лучше запоминает: цифры, стихи, события)
____________________________________________________________________________________________
Мышление: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) грубые нарушения мышления; г)
иное (умение сравнивать предметы с целью выявления сходства и различия; характерные

трудности в дифференциации общего и различного; обобщения строит, опираясь на
незначительные признаки; устанавливает с трудом - легко; уровень обобщений,
абстрагирования; наличие общих понятий; понимание и толкование ситуаций со скрытым
смыслом; незначительное снижение функции обобщения, адекватное использование помощи)
Речевое развитие: а) соответствует возрасту; б) речь невнятная, имеются трудности звукопроизношения;
в) бедный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е) речь в форме
вокализаций); ж) иное (словарь в пределах обихода, трудности построения развёрнутых

речевых высказываний объем и типы предложений; умение составлять рассказ по сюжетной
картинке, по серии картинок; речевое поведение (многоречивость, молчаливость, речевая
готовность, стилистические особенности, содержание и культура речи); голос и речь:
(громкость, скорость, высота, ритм, интонационная оформленность, артикуляторные
особенности)
Отношение к занятиям, деятельность: а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою
деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро истощаем; е)

иное (учебная мотивация снижена, неспособность к волевому усилию, нарушена планомерность деятельности,
самоконтроль, произвольность.)

Темп деятельности: а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на
занятиях неравномерен; г) работает медленно и невнимательно; д) темп деятельности быстрый, но
деятельность "хаотична и бестолкова"; е) иное ______________________________________________

Основные трудности, отмечаемые в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает
программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное
_____________________________________________________________________________________
Усвоение программы соответствующей возрастной группы:
счет в пределах
а) прямой с ошибками/без ошибок; б) пересчет с называнием/без называния итогового числа; в) операции +/- 1 на
конкретном материале/самостоятельно; г) две группы предметов сравнивает/затрудняется; д) умеет/затрудняется
сравнивать предметы и раскладывать в возрастающем порядке; е) знает/не знает основные цвета; знает/не знает
геометрические фигуры.
Запас общих сведений: называет/не называет свое имя, возраст, имена родителей, домашний адрес, представления
о месте проживания;
Сформированность пространственно-временных представлений: обозначает словом/затрудняется/не знает;
знания о животном и растительном мире соответствуют программным требованиям/недостаточны ; иное
(ориентация в схеме тела, в ближайшем пространстве, слабая дифференцированностъ признаков времён года).

Дополнительные сведения и общая оценка
особенностей развития и поведения ребенка, предложения педагога
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
"____" _____________ 20_____ г.
Воспитатель _________________/_____________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Педагог-психолог ________________/ _________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель образовательной организации ______________/ _ _____________________

(подпись)
М.П.

(расшифровка подписи)

Подпись родителя (законного представителя) ______________/ _______________________
(расшифровка подписи)

3.5. Выписка из истории развития ребенка
для территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
Ф.И.О
Дата рождения __________________________Адрес_________________________________________
Анамнестические данные о ребенке:
Беременность (по счету) _________ Роды (по счету) ________ Срок __________________________
Течение беременности, особенности протекания родов _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вес __________ Длина __________ Оценка по Апгар _______________________________________
Голову держит __________ Сидит _________ Стоит __________ Ходит _______________________
Первые слова _______________________
Состоит на "Д" учете *: (развернутый диагноз, с какого периода) _____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Инвалид детства: (диагноз, с какого по какой срок) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключения специалистов **:
1. Невролог:
2. Отоларинголог:
3. Офтальмолог:
4. Ортопед:
5. Хирург:
6. Гастроэнтеролог (эндокринолог) для детей, нуждающихся в посещении детского сада для детей с
гастропатологией, заболеваниями эндокринной системы:
7. Иные специалисты:
8. Психиатр:
9. Педиатр (группа здоровья):

Подпись врача-педиатра:
М.П.
* При повторном оформлении на ПМПК указать фактическую периодичность осмотров специалиста в течение года, последние
рекомендации.

** Заключение офтальмолога, отоларинголога, невролога, ортопеда, психиатра действительно в течение 1 года

3.6/1. Психологическое представление на обучающегося
(для посещающих дошкольные образовательные организации)
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Наименование образовательной организации
Цель обращения в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (трудности в
обучении,
поведении, общении и др.)

1. Особенности поведения ребенка в момент обследования ____________________________
2.
Характер
деятельности
в
момент
обследования
____________________________________
3. Изменение характера деятельности и эмоционального фона в момент утомления
4.
Особенности
деятельности)

работоспособности

(темп,

устойчивость,

целенаправленность

5. Понимание инструкций
6. Критичность
7. Особенности внимания (результаты диагностики):
Качественный анализ:
8. Особенности мнестической деятельности (результаты диагностики):
Объем непосредственной зрительной памяти

картинок.

Объем слухоречевой кратковременной памяти

слов,

долговременной памяти

слов

Качественный анализ:
9. Особенности интеллектуального развития (результаты диагностики):
Сформированность мыслительных операций - анализ и синтез:
уровень овладения операциями обобщения:
сравнения:

классификации:

способность устанавливать причинно-следственные связи:
Качественный анализ:
10. Особенности обучаемости: скорость обучения ___________________, необходимый
объем помощи
, перенос сформированного навыка на аналогичный материал
11. Особенности эмоционально-волевой сферы:
мотивация
____________________________;
эмоциональная
уравновешенность_________________;
двигательная расторможенность;
соответствие уровня притязания возможностям;

адекватность самооценки __________________________________; уровень тревожности
_____________________; упрямство, устойчивость собственного мнения ________________;
самоконтроль __________________; адаптивные способности _________________________;
коммуникативность
,излишняя погруженность в себя
12. Особенности поведения:
в коллективе сверстников
с педагогами
особенности детско-родительских отношений
соблюдение и принятие правил поведения в группе
Заключение

"_____" ____________ 20_____ г.
Педагог-психолог _____________/ ___________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель образовательной организации ______________/ _____________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Подпись родителя (законного представителя) _____________/ _____________________

(расшифровка подписи)

3.7/1. Представление учителя-логопеда на обучающегося
(для посещающих дошкольные образовательные организации)
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Наименование образовательной организации
Цель обращения в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (трудности в
обучении,
поведении, общении и др.)

Родной язык:
Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие):
Раннее речевое развитие (гуление, лепет, первые слова, фразы, задержка речевого развития,
прерывалось ли речевое развитие):
Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку (где, когда):
Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата:

Состояние дыхательной и голосовой функции:

Звукопроизношение (изолированное произнесение,
пропуски, искажения звуков; примеры речи):

в словах, фразах; замены, смешение,

Слоговая структура: нарушения:
- парафазии (замены)_________________________________________________________________
- элизии (пропуски) __________________________________________________________________
- итерации (повторение) _____________________________________________________________
- контаминации (часть одного слова соединяется с частью другого) ________________________
- персеверации (отсроченное повторение)
Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам, на
уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза):

Состояние словаря (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный и
активный словарный запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные,
местоимения и т.д.)
Грамматический строй речи (как владеет функцией словоизменения, словообразования;
примеры речевых нарушений):

Связная речь (какие фразы
выразительных средств):
- пересказ

использует,

характер

рассказа,

наличие

языковых

- составление описательного рассказа по сюжетной картинке
- составление описательного рассказа по серии сюжетных картинок
- составление рассказа из собственного опыта
Симптоматика заикания:
Логопедическое заключение:

"____" _____________ 20_____ г.
Учитель-логопед ________________/ _________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель образовательной организации _______________/ _____________________

(подпись)

(расшифровка

подписи)
М.П.

Подпись родителя (законного представителя) _______________/ _____________________

(расшифровка подписи)

и

3.8. Представление учителя-дефектолога на обучающегося
(для посещающих дошкольные образовательные организации)
Ф.И.О.
Дата рождения

Возраст
Наименование образовательной организации
Цель обращения в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (трудности в
обучении, поведении, общении и др.)

Психический статус:
Развитие общей и мелкой моторики: (скованность, расторможенность, параличи, парезы,
стереотипные и навязчивые движения, согласованные действия рук,
точность движений,
способность к работе на листе бумаги)
Восприятие (слуховое, зрительное, пространственное, тактильное, полное / неполное,устойчивое /
неустойчивое, осознанное / неосознанное)
Внимание (целенаправленное, полное, фрагментарное, долгосрочное / краткосрочное,
произвольное /непроизвольное)
Мышление (конкретное, наглядно-образное, логическое,
абстрактное)________________________________
Память (слуховая, зрительная, механическая, опосредованная, устойчивая / неустойчивая)
Состояние речи (соответствует возрасту, задержка психо-речевого развития; отсутствие фразы,
аграмматизмы; затруднения в оформлении устных высказываний, связной речи; понимание
обращенной
устной речи, речевых инструкций)
Эмоционально-волевая сфера:
Эмоциональное состояние при общении с педагогом (адекватное /
неадекватное,регламентировалось педагогом)
Состояние работоспособности (соответствует / не соответствует возрастным требованиям,
в стадии формирования)
Сформированность целенаправленной деятельности (сформирована по возрасту, в стадии
формирования, отстает от возрастных требований, стимулируется видом деятельности, не
заинтересован в конечном результате, не владеет целеполаганием)
Сформированность навыков самообслуживания, трудовых навыков (сформированы/ не
сформированы по возрасту, находятся в стадии формирования,)
Общение со взрослыми, с детьми (навыками культуры общения со взрослыми владеет/ не владеет,
держит / не держит дистанцию, с детьми доброжелателен и открыт для общения, агрессивен,
конфликтен, на контакт не идет)
Сведения ребенка об окружающем мире (имеет в объеме программы /ниже требований программы
дошкольного образования, в стадии развития с положительной динамикой)

Обучаемость:
- усвоение алгоритма деятельности, перенесение его на другие задания
- качественные и количественные характеристики необходимой помощи
- многократность предшествующих повторений информации
Уровни обучаемости:
достаточный уровень обучаемости (ребенок понимает смысл задания, соответствующего возрасту
и году обучения, способен выполнить самостоятельно);
недостаточный уровень обучаемости (ребенок понимает смысл задания, но нуждается в
разнообразной помощи, на идентичные задания алгоритм действия не переносит, но выполняет
достаточно успешно);
низкий уровень обучаемости (ребенок самостоятельно не понимает смысл задания, требует
большого количества разнообразной помощи).

Заключение:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"_______" ______________ 20_____ г.
Учитель-дефектолог_____________/ _________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель образовательной организации _______________/ ______________________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Подпись родителя (законного представителя) _______________/ ___________________________
(расшифровка подписи)

3.9. Представление социального педагога на обучающегося
(для посещающих дошкольные образовательные организации)
Ф.И.О.
Возраст
Дата рождения
Наименование образовательной организации
Цель обращения в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (трудности в
обучении, поведении, общении и др.)

1. Общие сведения о семье (нужное подчеркнуть):
Полная (неполная); многодетная; ребенок воспитывается матерью (отцом); ребенок находится под
опекой;
Фамилия, имя, отчество матери:
Возраст:
Образование:
Место работы:
Фамилия, имя, отчество отца:
Возраст:
Образование:
Место работы:
Сведения о приёмных родителях или опекунах:
Фамилия, имя, отчество:
Кем приходится ребёнку:
Место работы:
Другие члены семьи:
Жилищные условия семьи:
Условия жизни ребёнка:

2. Социально-психологическая атмосфера семьи:
–благополучная
(родители
морально
устойчивы,
эмоциональная атмосфера семьи положительная);

владеют

культурой

воспитания,

– неблагополучная, в том числе:
а) педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания), признаки
(отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, жестокое обращение, систематические
наказания, низкая осведомленность об интересах, о поведении ребенка вне школы);
б) нравственно неблагополучная (родители ведут аморальный образ жизни: пьянствуют, нигде не
работают, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются);
в) конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера: между родителями постоянны
конфликты, родители постоянно раздражительны, жестоки, нетерпимы);

3. Характер взаимоотношений родителей с ребенком (нужное подчеркнуть):
– семейный диктат (систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства
ребенка);
– чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот
и усилий);
– попустительство (уклонение от активного участия и пассивность в воспитании ребенка, признание
полной автономности ребенка);

– сотрудничество (отношения взаимного уважения, совместное переживание радости, горя и т. д.)

4. Стиль отношений в семье (нужное подчеркнуть):
попустительски-снисходительный;
позиция
круговой
обороны;
педантично-подозрительный; увещевательный; отстраненно-равнодушный;
«кумир в семье»; непоследовательный.

демонстративный;
воспитание по типу

"____" _____________ 20_____ г.
Социальный педагог _____________/ _________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель образовательной организации _______________/ _____________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Подпись родителя (законного представителя) _______________/ ___________________

(расшифровка подписи)

3.10. Согласие родителей (законных представителей)

Я,
(ф.и.о.)

Мать (отец)

(ф.и.о. и дата рождения ребенка)

Ознакомлен (а), согласен(на)/не согласен(на) с заключением территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии и определением образовательного
маршрута для моего ребенка.

Дата_________

Подпись родителя (законного представителя) _______________/ ___________________
(расшифровка подписи)

Приложение 5
Согласие родителей (законных представителей)
обучающегося
психолого-педагогического обследования специалистами ППк

на проведение

Я,_______________________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
____________________________________________________________________________________________________________

(номер, серия паспорта, когда и кем выдан)

Являюсь родителем (законным представителем) (нужное подчеркнуть)____________________________
____________________________________________________________________________________________________________

(ФИО, группа, в которой обучается воспитанник, дата (ДД,ММ,ГГ)рождения)

Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования.
«________» ______________________20_____г./_____________________/__________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)